~WEB問診票~

医師との問診

こちらは、当ルームでのカウンセリングを初めてご予約頂く方を対象とした案内ページです。

当日のカウンセリングをスムーズに受けて頂くため、お時間のある方は下の問診票をご入力の上ご送信ください。WEB問診票は、必ずご予約のお問い合わせを行った上で提出いただくようお願いいたします

​​​​​【目 次】

 

​WEB問診フォーム

2ページある問診票を埋めていただき【送信】ボタンをクリックしてください。

質問内容に当てはまらない場合は、記入欄に“なし”とご回答ください。記入漏れがあると送信されませんので、記入後は必ずご確認の上ご送信ください。

​問診表1

​【これまでの経緯について】

 

注意事項

​​・WEB問診票の提出は強制ではありませんが、初めて受けていただく際には当ルームにて問診票をご記入頂きます。カウンセリングを円滑に進める為、お時間に余裕のある方はぜひご活用ください。

WEB問診票には必ずご予約頂いたお名前をそのままご入力ください。ご予約時のお名前と異なっている場合、そのWEB問診票は無効になる場合があります。