~WEB問診票~

こちらは、当ルームでのカウンセリングを初めてご予約頂く方を対象とした案内ページです

当日心理カウンセリングをスムーズに進めるためにも、お時間のある方は下の問診票をご入力の上ご送信ください。こちらから問診票を送信いただいた場合、当ルームにて改めて問診票を書いてもらうことはありませんのでご安心ください。

​​【目 次】

 

​WEB問診フォーム

2ページある問診票を埋めていただき【送信】ボタンをクリックしてください。

質問内容に当てはまらない場合は、記入欄に“なし”とご回答ください。記入漏れがあると送信されませんので、記入後は記入ミスや記入漏れがないか一度ご確認ください。

​問診表1

​【これまでの経緯について】

 

注意事項

​​・WEB問診票は必ずしていただく必要はありませんが、カウンセリングを初めて受けていただく場合には当ルームにて問診票を書いて頂きます。カウンセリングを円滑に進める為、またお客様のご負担を少しでも減らしていただくためにも、お時間に余裕のある方はぜひご活用ください。

WEB問診票をご利用いただく際は、必ずご予約いただいたお名前を最初にご入力ください。予約の申し込みとWEB問診票のお名前が違っている場合、当ルームにて改めて問診票を書いて頂く可能性があります。

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i Counseling Room

​療法紹介
Therapy guide
料金表
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