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～WEB問診票・同意書～
こちらは、当ルームでのカウンセリングを初めてご予約頂く方を対象とした案内ページです。
当日のカウンセリングをスムーズに受けて頂くため、お時間のある方は下のWEB問診票・同意書のご提出にご協力ください。WEB問診票・同意書は、ご予約が決まった上で提出いただくようお願いいたします。
WEB問診票
WEB問診フォーム
以下の質問事項について、わかる範囲で埋めていただき【送信】をクリックしてください。
質問内容に当てはまらない場合やよくわからない場合は、回答欄に“なし”または“不明”とご回答ください。回答漏れがあると送信されませんので、回答後は必ずご確認の上ご送信ください。
WEB同意書
WEB同意書
下の「心理療法カウンセリング同意書」のPDFファイル内の文章をご一読いただき、同意した上で心理カウンセリングを受けていただける場合は、ご署名の上【送信】をクリックしてください。
同意書の内容についてご不明な点がございましたら、お問い合わせいただくか、当日来所頂いた際に説明を受けていただくようお願い致します。
注意事項
注意事項
・WEB問診票及びWEB同意書の提出は強制ではありませんが、未提出の場合当ルームにて直接ご記入頂く流れとなります。カウンセリングを円滑に進める為、お時間に余裕のある方はぜひご活用ください。
・WEB問診票及びWEB同意書は必ずご予約頂いたお名前をそのままご入力ください。ご予約時のお名前と異なっていると無効になる場合がございます。
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